Registrasi Member SiMaDe or Write us at cvmitraindustriabadi@gmail.com
|
| Name *
|
|
| Prefix
|
|
| First *
|
|
| Last *
|
|
| Suffix
|
|
| Alamat Desa & Alamat Email ( Jika ada ) *
|
|
| Street Address *
|
|
| Address Line 2
|
|
| City *
|
|
| State / Province / Region *
|
|
| Postal / Zip Code *
|
|
| Country *
|
|
|
| Apakah Anda Perangkat Desa ? *
|
Yes
No
|
| Apakah Desa/Kelurahan Anda Telah ada Jaringan Internet ? *
|
Yes
No
|
| Lokasi Geografis Desa/Kelurahan *
|
|
|
| Perkiraan Jumlah Penduduk Desa/Kelurahan
|
< 1.000
1.000 - 3.000
3.000 - 5.000
> 5.000
Pilih salah satu
|
|
|
|
|
